Find us on Facebook
Zgłoś Podopieczną lub Podopiecznego do opieki

Zgłoś Podopieczną lub Podopiecznego do opieki

im więcej informacji, tym lepsze dopasowanie Opiekuna

Poszukujecie Państwo opieki dla członka swojej rodziny? Zapraszamy serdecznie do wypełnienia poniższego formularza, co znacząco przyspieszy cały proces dopasowania Opiekuna.

Jeżeli Państwo wolicie, można również pobrać poniższy formularz w formie pliku PDF, wydrukować, wypełnić ręcznie, a następnie przynieść go do naszego biura lub wysłać jego skan na nasz adres email. Pobierz kwestionariusz Pobierz dodatkową kartę informacyjną (dla Podopiecznych z demencją)

Jeżeli nie jesteście jeszcze Państwo zdecydowani i nie chcecie na razie podawać swoich danych zapraszamy do formularza kontaktowego, odpowiemy na wszystkie pytania i wątpliwości.

Data objęcia opieki

Planowane rozpoczęcie opieki

Informacje o Podopiecznym/Podopiecznej
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
Dotychczasowa opieka nad Podopiecznym/Podopieczną

Cisza nocna

Częste nocne wstawanie Podopiecznego/Podopiecznej

Czy jest konieczność wykonywania nocnej opieki domowej

Dalsze informacje o Podopiecznym/Podopiecznej

Stopień niepełnosprawności

Czy mieszka z podopiecznym członek rodziny, np. Mąż, żona, dzieci?

Czy osoba zamieszkująca z podopiecznym również potrzebuje domowej opieki?

Stan zdrowia Podopiecznego/Podopiecznej
Sprawność fizyczna Podopiecznego/Podopiecznej
Jakie środki pomocnicze posiada Podopieczny/Podopieczna

Inne środki pomocnicze

Jaka jest sprawność umysłowa Podopiecznego/Podopiecznej?
Osoba kontaktowa
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!

Skąd Pan/Pani dowiedział(a) się o nas?

Proszę scharatkeryzować samodzielność Podopiecznego/Podopiecznej

Pielęgnacja ciała

Prysznic/kąpiel

Ubieranie się i rozbieranie

Korzystanie z toalety

Mobilność

Chodzenie po schodach

Kontrolowanie moczu

Kontrolowanie stolca

Zaburzenia żucia i połykania

Problemy z zasypianiem i spaniem

Aktualne terapie

Inne

Proszę opisać charatker i osobowość Podopiecznego/Podopiecznej (hobby, rozkład dnia, przyzwyczajenia, indywidualne tradycje)

Czas trwania opieki

Wymagania i warunki ogólne co do opiekunki (Dotyczy opieki 24 godzinnej z zamieszkaniem)

Płeć

Prawo jazdy

Oczekiwania co do opiekunki (charakter, osobowość, fizyczne obciążenia)

Warunki mieszkalne (Dotyczy opieki 24 godzinnej z zamieszkaniem)

Warunki ogólne - położenie

Forma mieszkalna

Możliwość zrobienia zakupów (pieszo)

Wyposażenie pokoju opiekunki

Komentarz

Dodatkowe usługi

Gotowanie i przygotowywanie posiłków

Pranie i prasowanie

Asystowanie w wizytach lekarskich

Skrócone zestawienie usług wykonujących u podopiecznego

Co jest jeszcze ważne i na co trzeba zwrócić uwagę?

Administratorem danych osobowych jest Beata Fischer prowadzącą działalność gospodarczą pod firmą Senes Cura Beata Fischer, ul. Centralna 31 lok 1, 44-240 Żory, NIP: 6511706678. Jestem świadomy(a) prawa do wglądu i poprawiania moich danych oraz prawa do żądania zaprzestania ich przetwarzania. W celu wycofania niniejszej zgody prosimy o kontakt mailowy (biuro@senes-cura.pl). Więcej w polityce prywatności.
Zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna, ale niezbędna do przesłania zapytania

Informacje na temat danych (EU-DSGVO) i deklaracja zgody: W celu wykorzystania Państwa danych osobowych

Firma Senes Cura Beata Fischer jest odpowiedzialna za ochronę i bezpieczeństwo Twoich danych. Można się z nami skontaktować pocztą pod tym adresem: ul.Centralna 31/1 44-240 Żory lub pocztą elektroniczną pod adresem info@senes-cura.pl

Dane osobowe podane w naszym kwestionariuszach, w szczególności nazwisko, adres, numer telefonu, dane bankowe, informacje o zdrowiu i dane rodzinne, które są niezbędne i niezbędne wyłącznie w celu realizacji wynikającego z tego stosunku umownego, są gromadzone i przetwarzane na podstawie obowiązujących przepisów prawa (EU-DSGVO). Pragniemy zwrócić uwagę, że przekazujemy Państwa dane naszym partnerom umownym w ramach UE (wschodnioeuropejskim agencjom personalnym), oraz pacownikom w celu wypełnienia naszych zobowiązań umownych, którzy są również zobowiązani do przestrzegania EU-DSGVO. Zgoda osoby, której dane dotyczą, jest wymagana w przypadku dalszego wykorzystywania danych osobowych i gromadzenia dodatkowych informacji. Zgoda taka może zostać wyrażona dobrowolnie na końcu niniejszego dokumentu.

Obowiązkowe informacje są wymagane przez prawo lub umowę albo są wymagane przez nas w celu zawarcia umowy, świadczenia zamówionej usługi lub w określonym celu. Wskazanie danych wynika oczywiście również z obowiązku podania danych według własnego uznania. Niedopełnienie tego obowiązku może skutkować niewywiązaniem się przez nas z umowy, niewykonaniem usługi lub nieosiągnięciem zamierzonego celu. Przechowujemy Państwa dane, umowy i związane z nią dokumenty przez 10 lat (§147 Abs. 3 AO), inne listy handlowe i biznesowe przez 6 lat (§257 Abs. 4 HGB). Przechowujemy Państwa dane zebrane w celach reklamowych, dopóki nie sprzeciwią się Państwo temu lub nie odwołają Państwo swojej zgody.

Jeśli spełnione są wymogi prawne, mają Państwo prawo do informacji, sprostowania, usunięcia, zablokowania, ograniczenia przetwarzania, sprzeciwu wobec przetwarzania i przekazywania danych, jak również prawo do złożenia skargi do właściwego organu nadzorującego ochronę danych osobowych w odniesieniu do Państwa danych.

Jeśli chcą Państwo odwołać, ograniczyć lub sprzeciwić się przetwarzaniu Państwa danych osobowych dla celów reklamowych lub ze względu na Państwa szczególną sytuację, w każdej chwili wystarczająca jest krótka wiadomość do nas za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres info@senes-cura.pl lub poczty na powyższy adres.

Zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna, ale niezbędna do przesłania zapytania
To pole jest wymagane! Wprowadź poprawną wartość